"
Skip to content
Заповнити форму
Прайс-лист
Контакти
Заповнити форму
Прайс-лист
Контакти
Загальна гаряча лінія +48 22 103 12 00
Записатись на прийом
Загальна гаряча лінія +48 22 103 12 00
Заповнити форму
Прайс-лист
Контакти
ЗАПОВНИТИ ВІЗИТ
Загальна гаряча лінія +48 22 103 12 00
Дайте відповідь на кілька простих запитань — і ми зв’яжемося з вами
A problem was detected in the following Form. Submitting it could result in errors. Please contact the site administrator.
Якою мовою вам легше висловлювати свої емоції?
українською
по-русски
Чи перебуваєте ви зараз на території Польщі?
ТАК
НІ
Вы сейчас находитесь на территории Польши?
ДА
НЕТ
Як довго ви перебуваєте за межами України?
Как долго вы находитесь за пределами Украины?
Який ваш статус?
Військовослужбовець/військовослужбовиця
Ветеран/ветеранка
Член сім'ї військового/ветерана
Цивільна особа
Какой у вас статус?
Военнослужащий/военнослужащая
Ветеран/ветеранка
Член семьи военнослужащего/ветерана
Гражданское лицо
З якими випробуваннями ви зіткнулися?
Насильство
Полон
Тортури
Смерть близької людини
Вимушене переселення
Відчуття безпорадності
Інше
вкажіть, що саме
С какими испытаниями вы столкнулись?
Насилие
Плен
Пытки
Смерть близкого человека
Вынужденное переселение
Чувство беспомощности
Другое
укажите, что именно
Що ви втратили внаслідок пережитих подій?
Здоров'я
Кінцівку
Дім
Сім'ю
Гідність
Сенс життя
Інше
вкажіть, що саме
Что вы потеряли в результате пережитых событий?
Здоровье
Конечность
Дом
Семью
Достоинство
Смысл жизни
Другое
укажите, что именно
Вітаємо! Ви отримали доступ до безкоштовної консультації. Будь ласка, вкажіть вашу електронну адресу та дайте відповіді на кілька запитань, а ми підберемо спеціаліста, який підходить саме вам.
Поздравляем! Вы получили доступ к бесплатной консультации. Пожалуйста, оставьте свой адрес электронной почты и ответьте на несколько вопросов, чтобы мы смогли подобрать для вас подходящего специалиста.
Яких результатів ви очікуєте від терапії?
Подолати тривогу/стрес
Вийти з депресії
Пережити кризу
Поліпшити якість життя
Підвищити самооцінку
Подолати залежність
Поліпшити якість сну
Знайти сенс життя/мету в житті
Збудувати здорові стосунки
Інше
вкажіть, що саме
Каких результатов вы ожидаете от терапии?
Преодолеть тревогу/стресс
Выйти из депрессии
Преодолеть кризис
Улучшить качество жизни
Повысить самооценку
Избавиться от зависимости
Улучшить качество сна
Найти смысл/цель жизни
Построить здоровые отношения
Другое
укажите, что именно
Давайте познайомимось ближче! Як вас звати?
Давайте познакомимся поближе! Как вас зовут?
Стать
Чоловік
Жінка
Не хочу вказувати
Пол
Мужчина
Женщина
Предпочитаю не указывать
Скільки вам років?
Сколько вам лет?
Сімейний стан
Неодружений/незаміжня
У стосунках
Одружений/заміжня
Вдівець/вдова
Розлучений/розлучена
Не хочу вказувати
Семейное положение
Не женат/не замужняя
В отношениях
Женат/замужем
Вдовец/вдова
Разведён/разведена
Не хочу указывать
Як ви оцінюєте свій емоційний стан протягом останніх двох тижнів?
Дуже поганий
Поганий
Задовільний
Добрий
Відмінний
Важко відповісти
Как вы оцениваете свое эмоциональное состояние в течение последних двух недель?
Крайне плохое
Плохое
Удовлетворительное
Хорошее
Отличное
Затрудняюсь ответить
Бажаний формат візиту:
Онлайн
Особисто в одному з наших центрів
Желаемый формат визита:
Онлайн
Лично в одном из наших центров
Я даю згоду на обробку моїх персональних даних, наданих у формі, з метою відповіді на мій запит компанією Galileo Medical Sp. z o.o. з місцезнаходженням у Варшаві, вул. Веліцька 40, 02-657 Варшава, NIP: 5252987853. Я заявляю, що мені було повідомлено про право доступу до своїх даних, їх виправлення, видалення, обмеження обробки, передачі, заперечення та відкликання згоди в будь-який час.
Я даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в форме, с целью ответа на мой запрос компанией Galileo Medical Sp. z o.o. с местом нахождения в Варшаве, ul. Wielicka 40, 02-657 Warszawa, NIP: 5252987853. Заявляю, что меня проинформировали о праве доступа к своим данным, их исправления, удаления, ограничении обработки, переносимости, возражения, а также об отзыве согласия в любой момент.
Я даю згоду на обробку моїх персональних даних Galileo Medical Sp. z o.o. з місцезнаходженням у Варшаві, вул. Веліцька 40, 02-657 Варшава, NIP: 5252987853, з метою надсилання мені комерційної та маркетингової інформації за допомогою електронних засобів зв'язку, тобто електронної пошти, SMS/MMS, телефонних дзвінків та push-повідомлень, відповідно до ст. 6 абз. 1 літ. а RODO, ст. 10 абз. 2 Закону про надання послуг електронними засобами та ст. 172 Закону про телекомунікаційне право. Я заявляю, що мені було повідомлено про право відкликати згоду в будь-який час.
Я даю согласие на обработку моих персональных данных компанией Galileo Medical Sp. z o.o. с местонахождением в Варшаве, ul. Wielicka 40, 02-657 Warszawa, NIP: 5252987853, с целью направления мне коммерческой и маркетинговой информации с использованием средств электронной связи, т.е. e-mail, SMS/MMS, телефонных звонков и push-уведомлений в соответствии со ст. 6 ч. 1 п. a GDPR, ст. 10 ч. 2 закона о предоставлении услуг по электронной сети и ст. 172 Закона «О телекоммуникациях». Заявляю, что меня проинформировали о праве отозвать согласие в любой момент.
НАДІСЛАТИ